Prótesis Perfecta

Plano de Colocación

Plano de Colocación

 La selección del plano de colocación es uno de los aspectos más importantes en el aumento de mamas, estando íntimamente relacionado con el tipo de cubierta que posee cada modelo de implante. Se puede decir que plano de colocación y cubierta del implante son mutuamente dependientes.

 Durante los primeros 20 años de historia de la mamoplastia de aumento el plano subglandular/supramuscular fue el predominante y de elección por la comunidad de cirujanos, si bien algunos cirujanos optaron por situar los implantes dentro de la mama, es decir, totalmente rodeados de tejido mamario y sin contactar con el músculo pectoral.

 La lógica anatómica lleva a considerar el plano subglandular como el "natural" para la inserción de los implantes mamarios, ya que respeta la arquitectura mamaria y no altera la anatomía torácica, implica una reducida agresividad quirúrgica y presenta pocas complicaciones. En términos coloquiales se puede decir que "la prótesis debe ir detrás del pecho".

 Coincidiendo con aquellos años iniciales los implantes de que se disponía eran los poco evolucionados de cubierta lisa o de texturizado tradicional, que en asociación con la colocación subglandular producían una elevada tasa de contractura capsular.

 Por esta razón y exclusivamente con el fin de reducir la incidencia del endurecimiento periprotésico, se popularizó el uso de la técnica submuscular entre los años finales 80 y primeros 90. Dicha transición técnica no fue inmediata, puesto que los cambios científicos y quirúrgicos penetran paulatinamente en la comunidad de cirujanos en plazo de varios años y tras sus correspondientes polémicas, debates e investigaciones. Durante otros 20 años ha predominado la técnica submuscular en sus diversas variantes, si bien grupos de cirujanos y determinadas áreas han persistido en el uso de la subglandular.

 En la colocación submuscular el implante se sitúa debajo del músculo pectoral mayor y encima de las costillas de la caja torácica, dependiendo de la anatomía de la paciente también puede tener detrás el músculo pectoral menor y el músculo serrato.

 La técnica submuscular ha pasado por dos etapas diferenciadas, inicialmente fueron implantes totalmente cubiertos por el músculo pectoral mayor, pero ante los inconvenientes que esta modalidad ocasionaba se modificó el procedimiento para que el músculo sólo cubriese parcialmente el implante en su porción superior, siendo la inferior plenamente subglandular. Hablar de submuscular parcial es lo mismo que decir subglandular parcial, aunque el hecho diferencial muscular es el que ha condicionado su denominación.

 Con el advenimiento de los modernos implantes ultratexturizados y de cubierta de poliuretano, altamente resistentes al encapsulamiento y con idéntico riesgo de endurecimiento tanto en el plano subglandular como en el submuscular, se produce una nueva tendencia predominante con el regreso al plano subglandular, al comprobar que la fiabilidad de las nuevas prótesis hace innecesaria la agresividad submuscular.

 Gracias a los avances en la fabricación de los implantes mamarios, en estos años se está produciendo la migración generalizada de la comunidad de cirujanos a la técnica subglandular, que siempre ha sido considerada como la "natural" y lógica anatómicamente y quirúrgicamente.

Colocación Intraglandular

Colocación Intraglandular

 Las complicaciones de los implantes de cubierta lisa y las de los texturizados a nivel subglandular/supramuscular son más intensos clínicamente, más precoces y más frecuentes si la colocación del implante es intraglandular. Gracias a los modelos más modernos y las nuevas composiciones de cubiertas ultratexturizadas y de poliuretano, la colocación intraglandular no ocasionaría esos problemas genéricos.

 Sin embargo tanto en los implantes tradicionales como en los más modernos es muy común que las colocaciones intraglandulares sufran ptosis o caída arrastrando a la mama, que se ve deformada por este problema, cuya causa se encuentra en que los implantes no se encuentran adheridos cicatricialmente al músculo pectoral pues no contactan con él. El peso de la prótesis recae sobre la piel mamaria directamente, añadiendo un peso adicional a la glándula, cosa que no sucede cuando el implante está fijado a la caja torácica por su base. Esta caída mamaria provocada por los implantes no sucede en la situación subglandular/supramuscular ni en la submuscular, sobre todo con las cubiertas más modernas ultratexturizadas y de poliuretano, las cuales presentan una excelente fijación a los tejidos.

 Otro de los riesgos es que el implante intraglandular quede situado tan cerca de la piel mamaria como para que llegue a extruirse. La extrusión consiste en la formación de una úlcera en la piel por la que el implante sale al exterior espontánea e inevitablemente.

 Dado que los implantes intraglandulares no quedan fijados a una estructura anatómica estable, tampoco logran una forma mamaria conveniente sea cual sea la forma del implante.

 En la actualidad la colocación intraglandular de los implantes está proscrita médicamente por ser la causante de deformidades y complicaciones mamarias inaceptables.

 

 Ventajas

 Ninguna que justifique los malos resultados y las complicaciones de esta técnica quirúrgica.
 

 Inconvenientes

 Técnica quirúrgica inadecuada y con alta tasa de complicaciones.

Colocación Subglandular

Colocación Subglandular

 En la colocación subglandular/supramuscular el implante se sitúa encima de la fascia del músculo pectoral mayor y debajo de la mama completa. Es la técnica o plano de colocación "natural" para situar los implantes mamarios, tanto desde el punto de vista anatómico como quirúrgico, las prótesis que dan forma a la mama deben ir detrás de ella sin que haya necesidad de crear daños internos adicionales, realizar cirugías agresivas ni conducir a un postoperatorio problemático, lento y doloroso al paciente.

 A efectos prácticos la técnica es muy similar, el comportamiento biológico aproximado y los resultados idénticos a la técnica subfascial. Si algún inconveniente se puede atribuir a la variante subglandular/supramuscular es una menor cobertura en pacientes con mamas extremadamente poco desarrolladas, que pueden beneficiarse de una leve cobertura adicional fascial.

 

 Ventajas

 Colocación "natural" o anatómicamente lógica de los implantes.
 Poca agresión quirúrgica.
 Técnica sencilla y rápida en su realización.
 El procedimiento quirúrgico genera bajos costes hospitalarios.
 Mínima dificultad de actuación (permiten vías difíciles).
 Bajo riesgo de contractura capsular con implantes ultratexturizados y cubiertos de poliuretano.
 Resultados idóneos con implantes de perfil anatómico.
 Bajo riesgo de retracción de la cicatriz areolar.
 Bajo riesgo de hemorragia.
 Bajo riesgo de seroma.
 Postoperatorio seguro.
 Postoperatorio breve.
 Postoperatorio poco doloroso.
 Permite la reproducción y la lactancia materna.
 Permite la realización de estudios mamarios como mamografía, ecografía, biopsias, etc.
 

 Inconvenientes

 Alto riesgo de contractura capsular con implantes de cubierta lisa y texturizada.
 Efecto "bola" o "pelota" con implantes de perfil esférico.
 Obliga a utilizar implantes ultratexturizados y cubiertos de poliuretano, de perfil anatómico y gel cohesivo de silicona, con un coste elevado (aunque su calidad y resultados hacen que realmente su coste sea bajo relativamente).
 Reticencias de algunos cirujanos por cuestiones técnicas y comerciales, además del inmovilismo profesional en la lógica evolución de la práctica médica.
 Reticencias de los pacientes (persiste la creencia de que es recomendable que los implantes se coloquen siempre en el plano submuscular, con el infundado convencimiento que en dicho plano submuscular vale cualquier tipo de implante y que en el subglandular/supramuscular ninguno es adecuado).

Colocación Submuscular Total

Colocación Submuscular Total

 En la colocación submuscular total el implante está completamente o casi del todo cubierto por el músculo pectoral. El músculo pectoral no es desinsertado de ninguna de sus ataduras o anclajes y queda como una bolsa que envuelve al implante. Los puntos de anclaje del músculo pectoral mayor en el tórax son inferiores (costillas), internos (cartílagos costales) y superior (clavícula), además de su inserción en el húmero (hueso del brazo). Tiene una porción libre en su región externa.

 Debido a que el implante está prácticamente encarcelado bajo el músculo pectoral mayor, cualquier contracción del pectoral o esfuerzo con los brazos ocasiona el ascenso y posterior descenso del implante, que se desliza sobre las costillas, es lo que se denomina "mama en ascensor", pudiendo llegar a ser absolutamente condicionante en la vida de la paciente, producir deformidad y en ocasiones molestias físicas, además de acortar la vida del implante por el rozamiento generado con los movimientos.

 Las inserciones inferiores del músculo pectoral mayor ocasionan dos limitaciones si la colocación es submuscular total, la primera que no dejan espacio para un implante adecuadamente voluminoso, y la segunda que impiden situar el implante suficientemente bajo y centrado en el pezón, como consecuencia de lo anterior es muy frecuente que los implantes sean muy altos y prominentes en zonas donde no debería existir volumen mamario, con la consiguiente deformidad tan característica de pezones orientados inferiormente y falta de relleno en el polo inferior mamario. Incluso en ocasiones la falta de espacio es tan acuciante para el cirujano que éste se ve obligado a posicionar el implante en áreas laterales torácicas y/o axilares, dejando la mama vacía.

 Aunque la colocación submuscular se inició para reducir el problema de la contractura capsular, paradójicamente la colocación submuscular total puede ocasionar un endurecimiento cicatricial periprotésico por falta de espacio para el implante. Al conservarse todos los anclajes del músculo pectoral mayor, éste no deja espacio suficiente para el implante, el cual queda aprisionado bajo gran presión.

 En la actualidad la colocación submuscular total de los implantes está proscrita médicamente por ser la causante de deformidades y complicaciones mamarias inaceptables, siendo totalmente adecuada la técnica submuscular parcial.

 

 Ventajas

 Ninguna que justifique los malos resultados y las complicaciones de esta técnica quirúrgica.
 

 Inconvenientes

 Técnica quirúrgica inadecuada y con alta tasa de complicaciones.

Colocación Submuscular Parcial

Colocación Submuscular Parcial

 En la colocación submuscular parcial el implante no está completamente cubierto por el músculo pectoral, sólo parcialmente y de forma variable según la anatomía de cada paciente, quedando de un 50 a un 70% del implante en un plano subglandular/supracostal, es decir, entre la mama y las costillas pues el músculo ha sido levantado.

 El músculo pectoral es desinsertado de alguna de sus inserciones o anclajes y queda como una solapa o "tejado" que cubre el polo superior y la cúpula del implante. Los puntos de anclaje del músculo pectoral mayor en el tórax son inferiores (costillas), internos (cartílagos costales) y superior (clavícula), además de su inserción en el húmero (hueso del brazo). Tiene una porción libre en su región externa.

 Gracias a que el implante no está encarcelado bajo el músculo pectoral mayor, cualquier contracción del pectoral o esfuerzo con los brazos no produce el ascenso y posterior descenso del implante, que se fija sobre las costillas sin que nada traccione de él, evitando lo que se denomina "mama en ascensor" tan característico de la colocación submuscular total.

 Las inserciones inferiores y las internas hasta el 5º nivel costal del músculo pectoral son liberadas para evitar las limitaciones de la colocación submuscular total, permitiendo el espacio necesario para un implante adecuadamente voluminoso, y facilitando la situación del implante suficientemente bajo y centrado en el pezón, como consecuencia de lo anterior el cirujano tiene plena libertad técnica para emplear los implantes donde considere más coherente anatómicamente.

 Aunque la colocación submuscular se inició para reducir el problema de la contractura capsular, cuando es submuscular parcial tiene además otra ventaja muy importante, ya que permite lograr resultados anatómicos sin efecto "bola" o "pelota" con los implantes de perfil esférico.

 Paradójicamente la colocación submuscular parcial puede ocasionar malos resultados con los implantes de perfil anatómico debido a su mal encaje tridimensional, siendo estos últimos más adecuados en el plano subglandular. Esto se debe a que la cubierta del músculo pectoral da la forma anatómica a los implantes de perfil esférico, por lo que si el implante ya es anatómico estructuralmente se puede producir un inestético abultamiento.

 La mejor vascularización que proporciona el tejido muscular y el amplio espacio que el cirujano puede crear para el implante en la colocación submuscular parcial, previenen el endurecimiento cicatricial periprotésico tanto con implantes lisos como texturizados.

 En la actualidad la colocación submuscular parcial de los implantes está plenamente aceptada en la comunidad científica y es usada ampliamente por los cirujanos de todo el mundo, pues a pesar de la agresividad y riesgos que implica ofrece excelentes resultados con implantes de perfil esférico.

 

 Ventajas

 Forma anatómica con implantes de perfil esférico.
 Bajo riesgo de contractura capsular con implantes de todas las cubiertas.
 Permite la reproducción y la lactancia materna.
 Permite la realización de estudios mamarios como mamografía, ecografía, biopsias, etc.
 

 Inconvenientes

 Colocación "no natural" o anatómicamente no lógica de los implantes.
 Importante agresión quirúrgica.
 Técnica laboriosa aunque no compleja, consume más tiempo para su realización.
 El procedimiento quirúrgico genera elevados costes hospitalarios.
 Moderada dificultad de actuación (inadecuada para algunas vías difíciles).
 Resultados potencialmente deficientes con implantes de perfil anatómico.
 Moderado riesgo de retracción de la cicatriz areolar, por adherencias del músculo pectoral.
 Moderado riesgo de hemorragia.
 Moderado riesgo de seroma (acumulación de líquido por no adherirse a los tejidos).
 Postoperatorio complicado.
 Postoperatorio prolongado.
 Postoperatorio doloroso.

Colocación Subfascial

Colocación Subfascial

 En la colocación subglandular/supramuscular el implante se sitúa encima de la fascia del músculo pectoral mayor y debajo de la mama completa. La variante de colocación subfascial es equivalente en prácticamente todos sus aspectos a la colocación subglandular/supramuscular.

 Consiste en situar el implante por debajo de la fina tela que envuelve al músculo pectoral mayor, sin manipular ni utilizar al propio músculo en la técnica.

 La fascia es una especie de envoltura fibrosa extraordinariamente delgada que cubre la superficie de todos los músculos del cuerpo. La variante subfascial de la colocación subglandular/supramuscular crea un bolsillo para el implante que deja en la cara posterior del mismo al músculo sin su fascia y por delante la glándula y la fascia del pectoral mayor. La fascia es tan fina que frecuentemente se desgarra e incluso se descompone con su elevación quirúrgica, con lo que no siempre es factible su utilización o ésta es sólo parcial.

 A efectos prácticos la técnica es esencialmente la misma, el comportamiento biológico equivalente y los resultados idénticos a la técnica subglandular/supramuscular. Si alguna ventaja se puede aplicar a la variante subfascial es en pacientes con fascias muy gruesas y mamas extremadamente poco desarrolladas, pues aportan una leve cobertura adicional.

 

 Ventajas

 Colocación "natural" o anatómicamente lógica de los implantes.
 Poca agresión quirúrgica.
 Técnica sencilla y rápida en su realización.
 Facilita la disección quirúrgica en comparación con la colocación subglandular/supramuscular.
 Aporta ligeramente mayor cobertura del implante en mujeres extremadamente delgadas de mamas hipoplásicas en comparación con la colocación subglandular/supramuscular.
 El procedimiento quirúrgico genera bajos costes hospitalarios.
 Mínima dificultad de actuación (permiten vías difíciles).
 Bajo riesgo de contractura capsular con implantes ultratexturizados y cubiertos de poliuretano.
 Resultados idóneos con implantes de perfil anatómico.
 Bajo riesgo de retracción de la cicatriz areolar.
 Bajo riesgo de hemorragia.
 Bajo riesgo de seroma.
 Postoperatorio seguro.
 Postoperatorio breve.
 Postoperatorio poco doloroso.
 Permite la reproducción y la lactancia materna.
 Permite la realización de estudios mamarios como mamografía, ecografía, biopsias, etc.
 

 Inconvenientes

 Alto riesgo de contractura capsular con implantes de cubierta lisa y texturizada.
 Efecto "bola" o "pelota" con implantes de perfil esférico.
 Obliga a utilizar implantes ultratexturizados y cubiertos de poliuretano, de perfil anatómico y gel cohesivo de silicona, con un coste elevado (aunque su calidad y resultados hacen que realmente su coste sea bajo relativamente).
 Reticencias de algunos cirujanos por cuestiones técnicas y comerciales, además del inmovilismo profesional en la lógica evolución de la práctica médica.
 Reticencias de los pacientes (persiste la creencia de que es recomendable que los implantes se coloquen siempre en el plano submuscular, con el infundado convencimiento que en dicho plano submuscular vale cualquier tipo de implante y que en el subglandular/supramuscular ninguno es adecuado).
 En ocasiones la fascia se desgarra siendo su elevación discontínua.


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