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TERMINOLOGÍA: ¿nos ponemos de acuerdo en el nombre?
 El nombre técnico más popular profesionalmente y usado en Medicina es del de "contractura capsular" ("capsular contracture"), pues define a un proceso natural de formación de cápsula y que anormalmente se contrae sobre el implante y lo oprime. Otros términos que se han usado son "cápsula patológica" (más preciso patológicamente), "capsulitis" (incorrecto pues no siempre hay inflamación) y el más popular de "encapsulamiento" que se ha impuesto entra las pacientes y la cultura popular, llegando incluso a condicionar el lenguaje médico.
Podemos quedarnos con el término contractura capsular en los artículos y publicaciones científicas, y el término encapsulamiento para comunicarnos con los pacientes, pues parece más eufónico y fácil de entender. Sin embargo no hay que olvidar que todos, absolutamente todos, los implantes se "encapsulan", es decir, todos se envuelven de cápsula, aunque se sobreentiende que los "encapsulados" serían los que tienen una cápsula que es anormal o problemática.
Por esta razón el término más adecuado médicamente es el de "cápsula patológica", o sea, una cápsula que no es normal, o el más aceptado de "contractura capsular" o cápsula que se contrae sobre el implante, pues define perfectamente el problema, si bien no en su total amplitud.
DEFINICIÓN: ¿qué es una cápsula periprotésica?
Cuando se inserta un implante o tejido no vivo (alógeno o aloplástico) dentro de un tejido vivo, se produce una reacción defensiva natural, consistente en la formación de una cicatriz alrededor del objeto no vivo que se ha insertado en el cuerpo. La cicatriz se compone fundamentalmente de tejido conectivo (cicatricial) que está formado por células denominadas fibroblastos y una proteína en fibras que se llama colágeno, sin entrar en mayores detalles. En Medicina se conoce este proceso defensivo como "reacción a cuerpo extraño".
La reacción fibrosa defensiva se produce ante cualquier tipo de material sólido o gel que se inserte en el cuerpo, de forma accidental o con fines médicos, se trata por lo tanto de un fenómeno universal a todos los mamíferos y sustancias, estos son sólo algunos ejemplos:
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Cristales: tras accidentes
Metralla metálica: en explosiones
Implantes arteriales: en Cirugía Vascular
Válvulas cardiacas y marcapasos: en Cirugía Cardiaca
Prótesis dentales: en Cirugía Oral y Máxilofacial
Material de osteosíntesis: en Cirugía Traumatológica
Prótesis de rodilla, cadera, etc: en Cirugía Ortopédica
Mallas abdominales, dispositivos gástricos: en Cirugía Digestiva
Válvulas cerebrales, derivaciones, craneoplastias: en Neurocirugía y Cirugía Cráneo-Facial
Implantes de mama, pómulos, mentón, materiales de relleno: en Cirugía Plástica, Estética y Reparadora
Un largo etcétera de materiales, dispositivos e indicaciones.
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Alrededor de los implantes mamarios se forma la mencionada cicatriz defensiva del cuerpo, la cual se adapta perfectamente a la forma del objeto extraño. Dado que los implantes mamarios son de forma ovalada o similar, la cicatriz adquiere un aspecto de "cápsula", de lo cual se origina el término "cápsula periprotésica".
La cápsula en si misma es un fenómeno bueno, deseable y que indica una buena curación. Dicha cicatriz tiene, ciertamente, un fin defensivo, pero al ser la silicona (componente universal de la cubierta de todos los implantes mamarios) un material inerte (que no produce efectos), inofensivo (no produce daños) y biocompatible (que no produce rechazo), tal función pasa a ser meramente testimonial o secundaria. El papel principal de la cápsula periprotésica es una misión curativa, cicatricial, permitiendo la adherencia del implante a los tejidos, sellando los espacios muertos y las cavidades residuales, evita los seromas (burbujas de liquido) y evita las infecciones (aporta riego sanguíneo y defensas al implante).
Como conclusión hay que decir que la cápsula es algo beneficioso en la mamoplastia de aumento, debe ser buscado por todos los medios a nuestro alcance, y su consecución indica éxito de la cirugía en sus fases iniciales.
Ahora bien, igual de malo es que no se forme la cápsula periprotésica con eficacia, como que haya un exceso de cápsula o anomalías en su formación.
PATOLOGÍA: ¿en qué consiste el problema?
La cápsula periprotésica normal se compone a nivel microscópico y molecular de fibroblastos (células curativas) y fibras de colágeno (proteína selladora y cicatrizadora) paralelas al implante, así como vasos sanguíneos. A nivel macroscópico (simple vista) la cápsula es una fina tela que rodea al implante, blanquecina, brillante, de similar aspecto que tendones y ligamentos pues su composición es casi idéntica (si bien no su estructura, más difusa), resistente, homogénea (sin irregularidades) y del mismo tamaño que el implante que contiene en su interior, siendo una cápsula estática (no cambia de tamaño).
Esta es la "cápsula buena", a la que hemos hecho referencia hasta ahora. En ocasiones la cápsula presenta características anormales, exuberantes, hipertróficas o incluso anomalías en su composición. Esta "cápsula mala" o cápsula patológica es gruesa, muy firme, irregular en su aspecto, presenta áreas no blanquecinas y numerosas irregularidades, a veces calcificaciones, no brilla es mate, puede ser incluso amarillenta, y lo más importante: es más pequeña que el propio implante y no es estática, lucha por contraerse y oprimir a la prótesis. En su composición se han encontrado no sólo fibroblastos curativos, además puede haber células musculares, unos híbridos denominados miofibroblastos, un cruce entre célula curativa y célula muscular, con la capacidad de generar cicatriz de forma agresiva y poco controlada, e incluso la capacidad de contraerse como si fuera un músculo. En ocasiones se ha detectado la presencia de bacterias, silicona y otros cuerpos extraños dentro de su composición.
La cápsula patológica es a la cápsula normal lo que la cicatriz hipertrófica o el queloide de la piel es a la cicatriz cutánea normal. Todos los implantes se encapsulan, la diferencia radica en la calidad de la cápsula.
Por lo tanto hablamos de encapsulamiento o contractura capsular en aquellas situaciones que tras la inserción de un implantes lo que se forma es una cápsula patológica y no una cápsula normal.
CLÍNICA: ¿cuáles son los signos y síntomas del encapsulamiento?
La contractura capsular comúnmente entendida es la que se produce los primeros meses tras la inserción del implante. Este encapsulamiento postquirúrgico no debe ser confundido con el encapsulamiento que se produce como consecuencia del envejecimiento de los implantes. Hablamos pues de contractura capsular inicial como complicación de la mamoplastia de aumento, fenómeno contra el que se puede y se debe luchar con todos los medios a nuestro alcance, y por otra parte hablamos de la contractura capsular tardía como síntoma inequívoco de implantes envejecidos o rotos, que no se debe entender como una complicación y si como una señal de la inevitable obsolescencia de los implantes y que nos ayuda a tomar la decisión de su recambio, algo que no es ni bueno ni malo, simplemente natural y esperable (aunque no constante, en numerosas ocasiones los implantes envejecen o se rompen sin producir este encapsulamiento tardío).
Existe un periodo "ventana" o de riesgo de contractura capsular, que no llega más allá de los primeros 6 meses postoperatorios, aunque en la mayoría de pacientes (sin factores de riesgo para contracturarse) queda delimitado a los primeros 3 meses tras la inserción del implante. En otras palabras, si no se encapsulan las prótesis en los primeros meses tras la intervención, ya no se encapsularán en el futuro. No existe el encapsulamiento "súbito" o "repentino" a los pocos años de un aumento de mamas, y en caso de producirse habría que sospechar de problemas serios con los implantes (implantes defectuosos o ilegales con ruptura precoz, infección subaguda reactivada, infección metastásica, etc., todos problemas rarísimos y excepcionales).
De lo anteriormente expuesto se deduce que cualquier tratamiento no quirúrgico o medida preventiva de la contractura capsular debe ponerse en práctica y hacerse el mayor esfuerzo posible los primeros 3 meses postoperatorios, en los meses 4º al 6º postoperatorio las actuaciones conservadoras que se recomienden tienen una importancia y eficacia decrecientes, pudiendo considerarse el estado de la cápsula periprotésica como definitivo a partir del 7º u 8º mes, momento a partir del cual sólo cabe aceptar el resultado o aplicar los tratamientos quirúrgicos.
La cápsula periprotésica se forma mediante un proceso natural, fisiológico y beneficioso durante las primeras 3 semanas tras la inserción del implante. Los primeros síntomas de encapsulamiento o problemas con la cápsula suelen aparecer entre la 5ª y 6ª semana postoperatoria, en general en el 2º mes postoperatorio. Existen casos infrecuentes aunque muy llamativos de contractura capsular aguda y precoz; son pacientes que tan pronto como a la 3ª o 4ª semana postoperatoria sienten un repentino endurecimiento mamario y notan que el implante asciende muchos centímetros en sólo unas pocas horas, de hecho relatan como la prótesis se les mueve sin que nada la pueda frenar.
La forma más habitual de presentación del encapsulamiento es un sutil y progresivo proceso, que avanza día a día, semana a semana, en el que la cápsula que rodea al implante empieza a engrosarse y contraerse sobre la prótesis. Esta compresión sobre el implante ocasiona una sensación de firmeza que puede evolucionar a franca dureza.
Debido a la contracción de la cápsula periprotésica los tejidos que rodean a esta cicatriz son traccionados y "succionados" hacia la profundidad, borrando progresivamente el efecto de "caída" y "escote" naturales que proporciona la colocación submuscular del implante o la forma de perfil anatómico del mismo, evolucionando a una forma redondeada, dando incluso la apariencia de ser una operación subglandular o con implantes de perfil esférico. En su máxima expresión se aprecia similar efecto "bola" en el encapsulamiento submuscular que en el subglandular, aunque siempre menos deformante en el primero.
Al mismo tiempo el implante asciende por efecto de esa contracción de la cicatriz que lo rodea, si bien ésta ejerce un efecto esférico homogéneamente repartido en la superficie del mismo, la porción inferior mamaria es una barrera anatómica con adherencias y tejidos firmes e infranqueables, por lo que es hacia el "blando" y laxo polo superior y lateral mamario hacia donde se desplaza la prótesis como consecuencia de la compresión cicatricial.
A medida que el implante asciende el polo inferior mamario pierde contenido y la parte superior y externa empieza a llenarse anormalmente de volumen, produciendo una inestética prominencia donde no debería haber mama.
La cápsula se encuentra unida a la piel y la cicatriz por donde se ha practicado la vía de entrada quirúrgica mediante un cordón cicatricial (el canal de acceso glandular), por lo que al ascender aquella tracciona de la piel ocasionando una "umbilicación" o hundimiento de la piel, que puede ser más visible al contraer el músculo.
A su vez esta tracción y hundimiento de la cicatriz, en los casos de abordaje por la areola, conlleva que el complejo areola-pezón se reoriente inferiormente de forma inestética. Esta orientación inferior de areola-pezón se agrava por el mismo ascenso del implante, pues detrás del pezón ya no se encuentra el punto de máxima proyección o central de la prótesis, geométricamente horizontal, siendo el subyacente la curvatura inferior del objeto.
Las sensaciones subjetivas de la paciente consisten en una progresiva incomodidad, sensación de ser portadora de un objeto en la mama, opresión, percepción de la dureza del implante al tacto y en los movimientos, tirantez y dificultad en los movimientos de tronco y brazo, y en casos extremos dolor intermitente o constante, fobia a portar implantes y/o alteraciones en su vida de relación sexual.
CLASIFICACIÓN: ¿qué grado de encapsulamiento tengo?
Se remonta a los años 1970-80s la clásica clasificación clínica del Dr. Baker sobre los grados de encapsulamiento, y a día de hoy aceptada con alguna pequeña modificación :
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Grado I: la cápsula normal que se debería formar siempre
• Grado Ia: tacto y forma del implante normales
• Grado Ib: tacto blando e implante levemente visible, se considera dentro de la normalidad
Grado II: tacto firme y forma normal o aceptable
Grado III: tacto firme y forma anormal
Grado IV: tacto duro, forma anormal, puede ser molesto o doloroso
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A pesar de su aceptación universal, la clasificación de Baker dista mucho de reflejar todas las situaciones clínicas posibles en una contractura capsular, mucho menos sirve como referencia pronóstica ni para adecuar las decisiones de tratamiento.
En base a su experiencia personal el Dr. Alejandro Nogueira propone una nueva clasificación de la contractura capsular, teniendo en cuenta los diferentes signos y síntomas de forma más detallada y organizada, aportando un enfoque clínico-pronóstico-terapéutico con perspectivas médico-legales:
Dureza del implante (D): La dureza que detecta el paciente al autoexplorarse el implante y la que detecta el profesional cuando lo examina.
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• D0: blando, la paciente no siente que exista dureza al autoexplorarse, el cirujano considera el tacto del implante a través de la piel de la paciente igual que cuando lo tuvo en sus manos fuera del cuerpo
• D1: leve dureza, la paciente no siente que exista dureza al autoexplorarse, el cirujano considera el tacto del implante a través de la piel de la paciente algo más firme que cuando lo tuvo en sus manos fuera del cuerpo
• D2: dureza moderada, la paciente siente dureza al autoexplorarse, el cirujano considera el tacto del implante a través de la piel de la paciente notablemente más firme que cuando lo tuvo en sus manos fuera del cuerpo
• D3: dureza severa, la paciente siente dureza sin necesidad de autoexplorarse aunque de forma no permanente, el cirujano considera el tacto del implante a través de la piel de la paciente mucho más firme que cuando lo tuvo en sus manos fuera del cuerpo
• D4: dureza extrema, la paciente siente dureza de forma permanente sin necesidad de autoexplorarse, el cirujano no puede evaluar el tacto del implante por ser la cápsula tan gruesa e inelástica que forma un bloque sólido y compacto con el implante
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Síntomas de la paciente (S): Las sensaciones que percibe la mujer operada en relación con los implantes.
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• S0: asintomática, realiza vida habitual y relaciones sexuales de igual forma que antes de operarse, sin ser consciente de ser portadora de implantes mamarios
• S1: síntomas leves, molestia difusa, realiza vida habitual y relaciones sexuales de igual forma que antes de operarse, es consciente ocasionalmente de ser portadora de implantes mamarios
• S2: síntomas moderados, dolores ocasionales, experimenta alguna limitación ocasional y moderada en su vida habitual y sus relaciones sexuales, es consciente frecuentemente de ser portadora de implantes mamarios
• S3: síntomas severos, dolores frecuentes, experimenta limitaciones frecuentes y severas en su vida habitual y sus relaciones sexuales, es consciente permanentemente de ser portadora de implantes mamarios
• S4: síntomas extremos, dolores permanentes, vida habitual y relaciones sexuales imposibilitadas, afectación psicológica con fobia a ser portadora de implantes mamarios
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Posición del implante (P): Desplazamiento ocasionado por la contractilidad de la cápsula.
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• P0: in situ, sin desplazamiento desde el lugar donde el cirujano realizó el bolsillo protésico
• P1: leve, desplazamiento menor de 2 cm desde el lugar donde el cirujano realizó el bolsillo protésico
• P2: moderado, desplazamiento de 2 a 4 cm desde el lugar donde el cirujano realizó el bolsillo protésico
• P3: severo, desplazamiento de 4 a 6 cm desde el lugar donde el cirujano realizó el bolsillo protésico
• P4: extremo, desplazamiento mayor de 6 cm desde el lugar donde el cirujano realizó el bolsillo protésico
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Forma del implante (F): Alteración en la forma original del implante debido a la contractilidad de la cápsula.
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• F0: sin alterar, el implante mantiene su forma original
• F1: leve, el implante presenta algunos pliegues
• F2: moderada, el implante presenta numerosos pliegues
• F3: severa, el implante pierde su forma original
• F4: extrema, el implante se dobla sobre si mismo
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Resultado estético (R): Valoración del perjuicio estético de la mama respecto al mejor resultado posible esperado por el cirujano.
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• R0: ninguno, mejor resultado posible
• R1: leve, buen resultado
• R2: moderado, resultado opinable, permite incorporar el criterio de la paciente
• R3: severo, mal resultado
• R4: extremo, deformidad
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Problemas asociados (A): Pueden implicar la retirada del implante y su recambio inmediato o diferido. Son, entre otros, estos: aparición tardía de la contractura capsular (más de 6 meses tras la inserción del implante), implante envejecido (más de 15 años), sospecha de ruptura del implante, implante no homologado o fabricante desconocido, signos de invasión mamaria, signos de invasión linfática o adenopatías palpables, calcificación masiva, síntomas de infección subaguda/cronificada, etc.
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• A0: ninguno, cápsula no complicada
• A1: 1 problema asociado
• A2: 2 problemas asociados
• A3: 3 problemas asociados
• A4: 4 ó más problemas asociados
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En base a los parámetros clínicos anteriormente clasificados definimos la calidad de la cápsula periprotésica, combinándolos en los diferentes grados de contractura capsular:
Cápsula periprotésica grado 0 (óptima): D0 + S0 + P0 + F0 + R0 + A0
Cápsula periprotésica grado I (normal): cualquier combinación con D1 ó S1 ó F1 ó F2 ó R1
Cápsula periprotésica grado II (patológica leve): cualquier combinación con D2 ó S2 ó P1 ó F3
Cápsula periprotésica grado III (patológica moderada): cualquier combinación con D3 ó S3 ó P2 ó R2
Cápsula periprotésica grado IV (patológica severa): cualquier combinación con S4 ó P3 ó F4 ó R3
Cápsula periprotésica grado V (patológica extrema): cualquier combinación D4 ó P4 ó R4
Cápsula periprotésica grado VI (patológica complicada): cualquier grado con A distinto de A0 (A1, A2, A3, A4) |
De esta clasificación se concluye un criterio genérico de indicación de tratamiento:
No precisa tratamiento: grados 0 y I
Tratamiento no quirúrgico (terapia física, etc.): grados II y III
Tratamiento quirúrgico simple (capsulectomía, etc.): grados IV y V por indicación médica o bien grados II y III en los que fracasa el tratamiento no quirúrgico y la paciente lo solicita
Tratamiento quirúrgico complejo (recambio inmediato, diferido, etc.): Grado VI o bien Grados II, III, IV y V en los que fracasa el tratamiento quirúrgico simple |
CAUSAS: ¿por qué se me ha encapsulado el pecho?
La contractura capsular es un problema multifactorial, dentro de ese grupo de anomalías que en Medicina consideramos que tienen un origen causal directo diverso, requieren de la conjunción de dos o más factores, o bien de la existencia de un factor predisponente y la aparición de un factor precipitante o desencadenante. Hemos de establecer los principios generales de la causalidad en Medicina para mejor comprensión de la complejidad del modelo multifactorial en la contractura capsular:
Tipos de Causas:
• Causa suficiente: Si el factor (causa) está presente, el efecto (encapsulamiento) siempre ocurre. Por ejemplo una infección subaguda del implante, siempre ocasiona un encapsulamiento.
• Causa necesaria: Si el factor (causa) está ausente, el efecto (encapsulamiento) no puede ocurrir. Por ejemplo ser portadora de implante mamario, sin ello no hay posibilidad de un encapsulamiento.
• Factor de riesgo: Si el factor está presente y activo, aumenta la probabilidad que el efecto (encapsulamiento) ocurra. Por ejemplo incumplir el adecuado reposo postoperatorio, favorece la aparición de un encapsulamiento. Los factores de riesgo pueden ser predisponentes (por ejemplo los genéticos) y precipitantes o desencadenantes (por ejemplo un pequeño hematoma). |
Tipos de relaciones o asociaciones causa-efecto:
• Necesaria y suficiente: El factor ejerce su efecto en ausencia de otros factores, de forma directa o indirecta (cadena de factores intermediarios). Al tratarse el encapsulamiento de un problema multifactorial, por definición no existe un factor que a la vez sea necesario y suficiente.
• Necesaria y no suficiente: Cada factor es necesario en una determinada asociación de factores, pero no son suficientes por si solos para producir el encapsulamiento. Al ser poco conocida la causalidad del encapsulamiento, no se aplican combinaciones fijas de factores causales no suficientes.
• No necesaria y suficiente: El factor por si solo puede producir el encapsulamiento, pero también otros factores que actúan solos. Por ejemplo tanto una hemorragia, como unas mamas tuberosas, como una elevada predisposición genética al encapsulamiento, son factores que por si solos pueden ocasionar un encapsulamiento sin la colaboración de otros factores asociados.
• No necesaria y no suficiente: Ningún factor por si solo es necesario ni suficiente, se requiere una asociación no determinada de factores para producir el encapsulamiento. Por ejemplo si se asocian incumplir el reposo postoperatorio + piel mamaria inelástica + bolsillo protésico pequeño = encapsulamiento.
• Relación o asociación no causal: La relación entre el factor y el encapsulamiento es estadísticamente significativa, pero no existe relación causal. Por ejemplo se puede demostrar estadísticamente que los implantes que se encapsulan más son aquellos casos en los que la paciente trabaja y tiene hijos, aunque la causa real es que la paciente incumple el reposo postoperatorio, aunque este dato se oculta en ocasiones al Cirujano y por lo tanto no es perfectamente medible. |
Esta complejidad de factores, la heterogeneidad de las muestras de pacientes que hace difícil su comparación entre los diferentes estudios, el desconocimiento de los aspectos genéticos individuales, unido a la necesidad de realizar imposibles estudios experimentales en humanos (lo cual no se justifica en Cirugía Estética, a diferencia de lo que sucede en graves enfermedades con los ensayos clínicos), nos hacen ser muy cautelosos a la hora de dar validez a los estudios científicos sobre este problema, que óptimamente deben basarse en el método experimental , lo que se conoce como Medicina Basada en la Evidencia . Es por ello que en este tema adquiere también validez el conocimiento obtenido mediante el razonamiento inductivo y el inductivismo , basado en la experiencia, la observación y la lógica empírica que aplique el profesional. Así sea la calidad y la cantidad de la experiencia y la capacidad de análisis lógico del profesional, así serán de fiables sus conclusiones.
En el resumen que presentamos a continuación se funden hechos demostrados con suficiente validez por el método experimental, junto con observaciones empírico-inductivas basadas en la experiencia profesional (y que es compartida con la mayoría de los cirujanos altamente experimentados con sus propias observaciones). No se hace diferenciación entre los tipos de causas y factores de riesgo, ni se entra a modelos de relación causal. Parece mucho más clarificadora una clasificación basada en el origen, prevención y tratamiento (erradicación) de los factores que de alguna u otra manera (seguramente hay más) se involucran en la contractura capsular:
Factores técnico-quirúrgicos (médicos): dependen de una depurada técnica operatoria y de la toma de decisiones del Cirujano. Son por definición evitables.
• Colocación subglandular de implantes tradicionales: se ha comprobado reiterada y concluyentemente que la colocación de los implantes tradicionales de cubierta de silicona lisa o texturizada en el plano de colocación subglandular/supramuscular eleva enormemente la tasa de encapsulamiento, lo correcto con los implantes de cubierta de silicona es la colocación submuscular parcial. Las causas de este fenómeno se cree que se basan en la la peor vascularización del plano subglandular lo cual induce cápsulas más firmes cuando se emplean implantes cubiertos de silicona, tanto lisos como texturizados. Los implantes recubiertos de espuma de poliuretano ofrecen resistencia anti-encapsulamiento incluso en cuando se colocan en el plano subglandular/supramuscular.
• Bolsillo protésico insuficiente: una disección conservadora, limitada o temerosa dentro de los tejidos torácicos, aunque sea en el plano submuscular, ocasiona una falta de espacio para el implante elegido y tensión mecánica. Es bien conocido en Cirugía de cualquier Especialidad el fenómeno por el que toda cicatriz que soporta presiones mecánicas elevadas tiende a reaccionar con una curación rápida, eficaz, hipertrófica, reactiva y exuberante. Esto que puede ser beneficioso por ejemplo en Traumatología, donde se emplean placas y tornillos que comprimen los huesos fracturados para que curen antes y mejor, sin embargo en la mamoplastia de aumento ocasiona encapsulamiento. En relación con este factor se encuentra la colocación submuscular total o el caso de mamas tuberosas no adecuadamente tratadas.
• Hemostasia deficiente: la hemostasia es el procedimiento para coagular y cauterizar los puntos de sangrado que se producen durante la intervención. De no hacerse con meticulosidad se puede sangrar, y el hematoma (acúmulo de sangre) produce una enorme fibrosis y quemadura interna que ocasionan encapsulamiento. No siempre que un paciente sangra la causa es una mala hemostasia, pues se trata de un riesgo propio de cualquier intervención.
• Manejo del implante deficiente: durante la operación se aplican una serie de medidas técnicas para evitar que el implante adquiera contaminación bacteriana, partículas contaminantes en su superficie o resulte dañado. De no hacerse con meticulosidad se aumenta el riesgo de fibrosis y encapsulamiento.
• Técnica quirúrgica poco depurada: si el Cirujano es poco delicado con los tejidos ocasionará un cierto grado de necrosis (muerte de tejidos) y fibrosis con riesgo de encapsulamiento.
• No usar drenajes aspirativos con implantes tradicionales: Durante las primeras horas postquirúrgicas, en algunos casos varios días, se producen unos detritus hemáticos (coágulos y sangre) y musculares (mioglobina y esfacelos) que de no ser evacuados inducen fibrosis y por lo tanto encapsulamiento. Además el uso de drenajes aspirativos evita la aparición de seroma (acumulación de suero), que a su vez es factor favorecedor de fibrosis y contractura capsular. Esta causa prácticamente desaparece con los implantes cubiertos de poliuretano en situación subglandular/supramuscular, salvo casos seleccionados.
• No ordenar el reposo postoperatorio suficiente: La cápsula periprotésica se considera formada entre la 3ª y la 4ª semana postoperatoria. Si en ese plazo algún factor altera su formación se aumenta el riesgo de encapsulamiento. La falta de reposo estricto puede producir inflamación, sangrado y/o un despegamiento del implante respecto a la cápsula con la consecuencia de un seroma, en los tres casos la reabsorción del problema origina fibrosis y por lo tanto encapsulamiento. Esta causa mejora notablemente con los implantes cubiertos de poliuretano en situación subglandular/supramuscular, pues requieren menor periodo de reposo, salvo casos seleccionados.
• Anestesia local: Aparte de los enormes riesgos que conlleva para la salud y la vida este tipo de anestesia en la mamoplastia de aumento submuscular, presenta una serie de limitaciones que indirectamente favorecen el encapsulamiento: no permite la colocación submuscular, no permite tallar un amplio bolsillo protésico y no permite una hemostasia meticulosa.
• Manejo general deficiente: cualquier déficit o incosistencia en la toma de decisiones o en la diligente aplicación de las medidas preventivas más adecuadas, para contrarrestar los factores de riesgo del encapsulamiento.
• Implantes texturizados versus lisos: en la colocación subglandular/supramuscular los implantes cubiertos de silicona texturizada presentan una menor (aunque poco aceptable por elevada) tasa de encapsulamiento que los lisos; se cree que es por no crear una cápsula periprotésica homogénea y si una orientada en todas las direcciones del espacio. No sucede así en la colocación submuscular, donde no hay diferencias significativas entre ambos tipos de implantes. Hoy en día los implantes son "low-bleed" o con baja tasa de trasudación de silicona, lo que les confiere bajo riesgo como causantes de contractura capsular por su relleno interior. Los implantes con cubiertas a base de espuma de poliuretano son considerados idóneos por su bajísima tasa de encapsulamiento, tanto en el plano subglandular/supramuscular como en el submuscular. |
Factores sobrevenidos (complicaciones): se trata de eventos en cierto modo evitables o sobre los que se pueden aplicar
medidas preventivas, aunque en su mayoría son impredecibles e inevitables pues son complicaciones propias de toda mamoplastia de aumento.
• Hemorragia y hematoma: producen una quemadura química y unos residuos que ocasionan abundante fibrosis y por lo tanto encapsulamiento.
• Infección o contaminación del implante: la presencia de bacterias en la cápsula periprotésica la hace contráctil y patológica.
• Seroma: una colección de líquido entre el implante y la cápsula puede terminar en un encapsulamiento. Esta causa prácticamente desaparece con los implantes cubiertos de poliuretano en situación subglandular/supramuscular, salvo casos seleccionados.
• Galactorrea y galactoma: la producción masiva de leche y su acumulación dentro de la cavidad protésica ocasiona un riesgo infeccioso y una lesión cáustica que pueden terminar en encapsulamiento. |
Factores idiosincráticos (individuales): son particularidades anatómicas y médicas propias de cada paciente, por lo tanto no evitables y un riesgo que debe asumir el paciente tras el pertinente proceso de conocimiento de riesgos.
• Piel dura e inelástica: si en las mamas hay piel poco elástica, de forma congénita o adquirida (pieles quemadas, radiadas o con ciertas dermatosis), el proceso de cicatrización capsular se realizará bajo una gran presión mecánica de forma prolongada en el tiempo y, como antes se ha indicado, esto es un factor de alto riesgo de contractura capsular.
• Mamas tuberosas o tubulares: este tipo de mamas, además de ser característicamente de piel inelástica, presenta un déficit relativo de piel en el polo inferior mamario, que se encuentra pinzado, por lo que las posibilidades de que el implante ascienda superolateralmente o se encapsule son muy elevadas.
• Alteraciones linfáticas y vasculares: cualquier anomalía que favorezca el edema, retención linfática y aumente el riesgo de sangrado son predisponentes al encapsulamiento; como ejemplos tenemos la fibromialgia, el linfedema braquial y las mamas con tendencia a la retención de fluidos.
• Predisposición genética: a pesar de que es un factor que a día de hoy no se puede diagnosticar con los conocimientos de genómica, existe consenso general sobre los claros indicios acerca de la predisposición de algunos pacientes a sufrir contractura capsular, si bien cada vez tiene menos valor absoluto. |
Factores accidentales (paciente): aquellos factores de los que el paciente es único responsable por su indisciplina y falta de meticulosidad. Son por definición evitables.
• Incumplimiento del periodo de reposo prescrito: ocasiona edema, sangrado, seroma, despegamiento del implante, y por lo tanto produce encapsulamiento. El reposo debe ser estricto, en reclusión domiciliaria, acompañado de un adulto válido, en situación de baja o permiso laboral, sin actividades domésticas, sin separar los brazos del cuerpo en la medida de lo posible, sin movimientos de tronco, durante las semanas de formación de la cápsula periprotésica. Esta causa mejora notablemente con los implantes cubiertos de poliuretano en situación subglandular/supramuscular, pues requieren menor periodo de reposo, salvo casos seleccionados.
• Incumplimiento de las instrucciones médicas: cualquier falta en la atención a las órdenes médicas puede significar un riesgo favorecedor de contractura capsular.
• Deficiente realización de los masajes postoperatorios prescritos: suponen una de las medidas preventivas y terapéuticas más eficaces, si bien un gran esfuerzo y sacrificio para las pacientes, que deben demostrar constancia, fuerza de voluntad y capacidad de sufrimiento en su realización. Esta causa prácticamente desaparece con los implantes cubiertos de poliuretano en situación subglandular/supramuscular, salvo casos seleccionados. |
TRATAMIENTO: ¿qué solución tiene un pecho encapsulado?
En el apartado anterior deducimos las acciones que médicos y pacientes podemos emprender para prevenir y evitar la contractura capsular.
Los tratamientos propiamente dichos podemos clasificarlos según su invasividad y complejidad, si bien añadiremos observaciones sobre su eficacia e idoneidad:
Tratamientos no quirúrgicos: tienen eficacia e indicación a partir de la 3ª semana en que la cápsula está formada y durante los primeros 6 meses postoperatorios, en los que la cápsula periprotésica está madurando y aún no es definitiva. Son el primer escalón terapéutico.
• Terapia física (masajes): sin duda el mejor tratamiento no invasivo, altamente eficaz si la motivación de la paciente es adecuada.
• Inhibidores de los leucotrienos: son fármacos para el tratamiento del asma extrínseco, que recientemente se han propuesto como teóricamente eficaces en el tratamiento de grados leves de encapsulamiento. Los más mencionados son el Singulair y el Accolate aunque como se puede comprobar no se hace mención en su prospecto a esta utilidad y por lo tanto no están oficialmente autorizados para tal fin por Sanidad y Farmacia. Existe una cierta evidencia en estudios con animales, y poco clara en estudios con humanos, además de que presentan cierto riesgo de toxicidad hepática. Dado el riesgo que implican, las dudas sobre su eficacia, su irregularidad legal y que en grados leves los masajes son el mejor tratamiento, no se aconseja su uso generalizado.
• Otras medicaciones: vitamina E, papaverina, corticoides (incluso intracavitarios), antibióticos, etc., no está demostrada su eficacia, son en general medidas que se intentaron en los años iniciales de la mamoplastia de aumento. No se recomiendan.
• Ultrasonidos (capsulotomo): en los años 80 se propuso ablandar las cápsulas mediante la aplicación de ultrasonidos en profundidad, que como bien es sabido generar calor en los tejidos. Esto no se aconseja hoy en día, además de ineficaz daña los implantes y puede crear daños en los tejidos y nervios de la mama.
• Banda ortopédica: se puso de moda hace décadas, es una cincha o banda compresiva circular que se fija alrededor del tórax en la parte superior de las mamas, con el teórico fin de evitar que las mamas encapsuladas asciendan. Es totalmente ineficaz y un error de concepto, incluso en el caso de que tuviese efecto preventivo sobre el ascenso del implante, no evitaría el resto de síntomas (endurecimiento, dolor, etc.).
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Tratamientos quirúrgicos simples: se indican como segundo escalón y nunca antes del 6º mes postoperatorio (sería peligroso o ineficaz aplicarlos antes).
• Conversión submuscular: en aquellas contracturas capsulares en implantes de cubierta de silicona texturizada colocados en el plano subglandular lo indicado es pasar el implante al plano submuscular (previa capsulectomía subglandular). Este tratamiento raramente es necesario en los implantes con cubierta de poliuretano, aunque puede estar ocasionalmente indicado asociado a un recambio de los mismos.
• Capsulectomía: significa literalmente extirpar la cápsula, sin cambiar el implante de cubierta texturizada de silicona (pues no se tienen sospechas sobre su esterilidad o de que haya contaminación), y permitir que se forme una nueva cápsula normal en mejores y óptimas condiciones (sin tensión de la piel pues ya ha crecido, escaso edema y escaso sangrado por ser cirugía mínima, mejor comportamiento del paciente, mejores masajes, etc.). Es el tratamiento quirúrgico de elección del encapsulamiento en implantes de cubierta texturizada de silicona, altamente eficaz, incluso puede repetirse. Al ser la cápsula patológica un tejido cicatricial anormal y contráctil, no se debe dejar ni el más mínimo resto para evitar que se reproduzca la contractura capsular. Dado que los implantes cubiertos de poliuretano guardan en el interior de su cubierta restos capsulares, en estos casos de capsulectomía se recomienda asociar a la vez el recambio.
• Capsulotomía abierta: significa literalmente cortar la cápsula patológica sin extirparla, debido a ello su porcentaje de recidiva (reproducción del encapsulamiento) es muy elevada, por lo que se desaconseja.
• Capsulotomía endoscópica: igual que la anterior pero con endoscopia, mismos comentarios.
• Capsulotomía cerrada: se aplicaba en los años 1970-80s y hoy en día no se debe usar. Consistía en algo tan agresivo y descontrolado como anestesiar al paciente (a veces ni siquiera eso) y mediante maniobras externas (sin abrir la piel) apretar y reventar la cápsula. Esta "barbaridad" quirúrgica ocasionaba rupturas del implante, hemorragias, a veces fracturas costales e incluso rupturas pleurales y daños severos al pulmón. En todo caso era algo ineficaz y sólo se comenta aquí con fines históricos. |
Tratamientos quirúrgicos complejos: se recurre a ellos como tercer escalón ante fracasos de lo anterior, o en contracturas capsulares grado VI complicadas.
• Recambio inmediato de implantes: se realiza una capsulectomía y a la vez se aplican implantes nuevos si se sospecha una leve contaminación bacteriana de los implantes de cubierta texturizada de silicona. Es eficaz bien realizada y en casos correctamente seleccionados. En estos casos cabe plantearse que esos nuevos implantes sean anti-encapsulamiento recubiertos de espuma de poliuretano. Dado que los implantes cubiertos de silicona guardan en el interior de su cubierta restos capsulares, en las capsulectomías se recomienda asociar a la vez el recambio como norma.
• Recambio diferido de implantes: se realiza una capsulectomía y una explantación (retirada de los implantes) cuando se sospecha que existe una contaminación importante o incluso una infección activa de las prótesis o cápsulas, o en casos que han fracasado otras opciones reiteradamente. Pasado un periodo mínimo de 3 meses por razones infecciosas y al menos 6 meses para permitir la recuperación de los tejidos, se insertan nuevos implantes con los tejidos esterilizados y en buenas condiciones, recomendablemente implantes recubiertos de poliuretano.
• Técnicas reconstructivas: es excepcional encontrar un caso cuyo deterioro mamario sea tan extremo que obligue a aplicar cirugía reconstructiva. Esta situación puede suceder en pacientes que han sido intervenidos reiteradamente de manera deficiente o con severas complicaciones en el tejido mamario. Se podrían usar exclusivamente tejidos propios o bien asociados a nuevos implantes. |
MÉDICO-LEGAL: ¿el encapsulamiento es culpa de mi Cirujano?
La contractura capsular es una complicación propia e inherente a la mamoplastia de aumento, entra dentro de sus riesgos habituales y el paciente está informado de ello, de lo cual queda constancia en el consentimiento informado que debe firmar asumiendo dicha posibilidad y todo lo que implicaría en forma de tratamientos posteriores y su resultado. Como norma general no se puede culpar al Cirujano de un encapsulamiento.
Es cierto que se enumeran diversas deficiencias técnicas como causas relacionadas con el encapsulamiento. Sin embargo estos factores técnico-quirúrgicos son causas no necesarias y no suficientes, sin que se pueda establecer una relación causal con cada una de ellas aisladamente que concluya con el dictamen de negligencia médica. En otras palabras, si se produjesen algunas de las deficiencias técnicas arriba mencionadas en un caso que desarrollase contractura capsular, no se podría afirmar categóricamente que la causa del problema haya sido la actuación médica.
Sólo caben dos excepciones a esta regla general, que si permiten establecer una clara relación causal entre los actos médicos y la contractura capsular. La colocación subglandular con prótesis tradicionales es hoy en día inaceptable desde el punto de vista de prevención del encapsulamiento (y otros que no vienen al caso), por lo que toda contractura capsular en implantes cubiertos de silicona situados en el plano subglandular debe entenderse como relacionada causalmente con dicho modo de colocación (no es así en el caso de los implantes cubiertos de poliuretano, idóneos para la colocación subglandular), a pesar de que pudiesen detectarse otros factores no médicos. También se puede establecer relación causal con los actos médicos cuando, en ausencia de otras causas detectables, se produce un encapsulamiento en el que se implican 3 o más deficiencias o factores técnico-quirúrgicos.
CONCLUSIONES: ¿es seguro operarse de aumento de mamas?
A día de hoy el conocimiento de la génesis y el tratamiento de la contractura capsular sigue teniendo aspectos poco claros y que requieren futuras investigaciones, sin embargo hemos logrado reducir esta complicación a su mínima expresión, llegando casi a su total erradicación con los implantes cubiertos de poliuretano. Una adecuada praxis médica y la total colaboración de los pacientes permiten obtener cifras de contractura capsular extraordinariamente bajas, haciendo de la mamoplastia de aumento una intervención altamente exitosa.
Los casos de encapsulamiento que manejamos pueden ser resueltos en su práctica totalidad, bien sea mediante procedimientos no invasivos o con sucesivas intervenciones.
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